Vergoeding medisch specialist

Wanneer u klachten heeft waar de huisarts u niet mee kan helpen, wordt u meestal doorverwezen naar een medisch specialist in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum. Deze zorg krijgt u vergoed uit uw zorgverzekering . Hoe werkt de vergoeding en wat betaalt u zelf?

vinkje Vergoeding uit basisverzekering
kruisje Vergoeding uit aanvullende verzekering
vinkje Eigen risico van toepassing
vinkje Verwijsbrief
vinkje Gecontracteerde zorgverlener voor volledige vergoeding

Valt specialist onder eigen risico?

Op de meeste zorg uit de basisverzekering is het eigen risico van toepassing voor iedereen van 18 jaar of ouder. Medisch specialistische zorg is ziekenhuiszorg en is een vergoeding uit de basisverzekering. Hier betaalt u dus verplicht eigen risico over. Dit is in 2019 maximaal € 385,- per jaar als u kiest voor het laagst mogelijke verplicht eigen risico.

Let op: Specialistische zorg kan snel hoog oplopen in kosten. Heeft u bovenop het verplichte eigen risico van € 385,- een vrijwillig eigen risico ingesteld? Dan betaalt u tot het bedrag dat u gekozen heeft. Als uw eigen risico op is, betaalt uw zorgverzekeraar de overige kosten.

Medisch specialist: wat krijgt u vergoed?

Zorg door medisch specialisten in het ziekenhuis of in een zelfstandig behandelcentrum wordt specialistische zorg genoemd. Bijna alle medisch specialistische zorg krijgt u vergoed vanuit de basisverzekering. Voor sommige behandelingen of ingrepen kunt u daarnaast een extra vergoeding krijgen uit een aanvullende verzekering.

Onder medisch specialistische zorg valt het consult bij de specialist, eventuele onderzoeken, verpleging en andere ziekenhuiszorg. Een aantal voorbeelden hiervan zijn:

  • Behandeling bij hart- en vaatziekten zoals katheterisatie en dotteren
  • Röntgenfoto, MRI scan of CT scan
  • Onderzoek bij de gynaecoloog
  • Knippen van de amandelen
  • Verschillende operaties
  • Spoedeisende zorg
  • Kaakchirurgie

Om verzekerd te zijn van de beste zorg en een volledige vergoeding gaat u naar een zorgverlener waar VGZ of Bewuzt een contract mee heeft. VGZ en Bewuzt hebben met alle reguliere ziekenhuizen en met veel zelfstandige behandelcentra contracten. Gaat u naar een zorgverlener zonder contract? Dan krijgt u met de Bewuzt basisverzekering 70%, met de VGZ Ruime Keuze 80% en met de VGZ Eigen Keuze 100% van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed.

Hoe kom ik aan een medische indicatie voor specialistische zorg?

Voor u naar een medisch specialist gaat, heeft u altijd een verwijzing of medische indicatie van uw (huis)arts nodig. In sommige gevallen heeft u daarnaast toestemming van uw zorgverzekeraar nodig. U neemt hiervoor het beste contact op met uw verzekeraar. U kunt een medische indicatie of verwijsbrief krijgen van een:

  • Optometrist bij oogaandoeningen
  • Tandarts als u kaakchirurgie nodig heeft.
  • Verloskundige voor uw zwangerschap en/of bevalling.
  • Huisarts, arts voor verstandelijk gehandicapten, specialist in ouderengeneeskunde, medisch specialist, jeugdarts of bedrijfsarts.

Waarom heb ik vooraf toestemming van de verzekeraar nodig?

Medisch specialistische zorg is erg breed, waardoor elke behandeling verschillend is. Veel behandelingen zijn medisch noodzakelijk, maar dat hoeft niet voor elke behandeling zo te zijn. Daarom zijn er een aantal behandelingen waar VGZ en Bewuzt extra voorwaarden aan stellen:

  • Sterilisatie
  • Ooglaseren
  • Besnijdenis
  • Lensvervanging
  • Plastische chirurgie
  • Nierdialyse in het buitenland

U heeft bij deze soorten medisch specialistische zorg vooraf toestemming van VGZ of Bewuzt nodig. Uw zorgverlener vraagt deze voor u aan.

Medisch specialist of huisarts?

De huisarts is de eerste zorgverlener waar u naartoe gaat bij klachten. Om deze drempel voor u zo laag mogelijk te maken, is de huisarts vrijgesteld van het eigen risico. U betaalt hier dus niets voor. Vaak kan de huisarts u al helpen om van uw klachten af te komen. Kan uw huisarts u niet verder helpen, dan wordt u doorverwezen naar een specialist.

Het consult bij een medisch specialist valt echter wel onder het eigen risico. Veel mensen houden het daarom vaak bij een bezoekje aan de huisarts en gaan ze minder snel naar een medisch specialist. Is uw klacht ernstig of zit het u regelmatig dwars? Maak dan gebruik van de verwijzing die uw huisarts u geeft en ga naar de medisch specialist. Zo komt u mogelijk van uw klachten af.